Por: Dr. Carlos Pepe
Epidemiología-Atención-Resultados-Desafíos
En Argentina
Según los datos provistos por la Dirección SIDA y ETS la Nación a través del Boletìn Epidemiológico 2015, a 30 años de los primeros reportes de casos de sida diagnosticados en la Argentina, la última estimación realizada conjuntamente por el Ministerio de Salud y ONUSIDA indica que en el país viven 126.000 personas con vih. De ellas se calcula que el 30% desconoce su diagnóstico. Se estima que anualmente se producen alrededor de 6.000 nuevas infecciones, 6.500 diagnósticos y 1.400 muertes a causa del sida.
Si bien a nivel nacional la epidemia está amesetada desde hace una década, al mirar más allá del área central del país se advierte un aumento de las tasas de diagnóstico y muchas asimetrías en el comportamiento de los indicadores epidemiológicos.
Hoy, cuatro de cada 1.000 jóvenes y adultos tienen vih, siendo ostensiblemente mayor en grupos más vulnerables (personas trans, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores/as sexuales o personas en situación de prostitución).
El 28% de los diagnósticos siguen siendo tardíos.
Un balance de la última década de la respuesta a nivel nacional muestra que en ese lapso se ha desarrollado y fortalecido una política pública de prevención y acceso al diagnóstico así como de acceso a los tratamientos. Esta respuesta se ha instalado como una política de Estado que trasciende las gestiones particulares.
Nuestro país ha avanzado significativamente en la respuesta a la epidemia y continúa liderando las iniciativas regionales en materia de prevención, acceso al diagnóstico y atención de las personas afectadas. No obstante, es necesario reconocer que aún quedan muchos desafíos por delante, además de la necesidad de sostener los logros obtenidos.
Durante el año 2015 el país ha suscripto las metas regionales 90-90-90 mediante las cuales se aspira a que para el año 2020 el 90% de las personas con VIH estén diagnosticadas; que de ellas, el 90% estén bajo tratamiento y que, de este grupo, el 90% tenga niveles indetectables de carga viral.
Para alcanzar estas metas se deberán redoblar los esfuerzos para aumentar el testeo voluntario, mejorar las condiciones de vinculación de las personas con los sistemas de salud y fortalecer los procesos de adherencia de las personas en tratamiento, siempre en el marco del respeto de los derechos humanos.
El país ha propuesto una cuarta meta (financiera) que implica que el 90% de los tratamientos esté a un precio accesible, tomando como valor de referencia los precios cotizados por el Fondo Estratégico de la OPS que son significativamente inferiores a los de los insumos que muchos laboratorios cotizan al Ministerio de Salud.
A su vez, es central reducir los factores que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad de las personas, entre ellos el estigma y la discriminación, que facilitan que algunos grupos estén más expuestos a la infección o que no puedan sostener los tratamientos en el tiempo.
Este año entró en vigencia en la Argentina la recomendación de la oferta universal de tratamientos a las personas con vih , lo que no implica el inicio compulsivo del tratamiento de las personas diagnosticadas sino que garantiza el derecho de toda persona con vih a acceder a su tratamiento desde el momento del diagnóstico. De todos modos, a la fecha existe una brecha entre las personas que requieren tratamiento y el acceso efectivo al mismo.
La Dirección de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nación desarrolla su trabajo en cuatro ejes estratégicos:
• acceso a la información y a los recursos necesarios para prevenir la transmisión del VIH y otras ITS;
• acceso al diagnóstico oportuno y con asesoramiento de VIH, sífilis y hepatitis virales;
• atención integral de las personas con VIH o sida, ITS y hepatitis virales;
• reducción del estigma y la discriminación.
En Concepción del Uruguay
Cabe recordar que aquí atendemos personas provenientes de esta y otras ciudades de los departamentos Uruguay, Colon y Tala, además de algunos que viven en otras jurisdicciones y eligen atenderse aquí.
Desde el punto de vista epidemiológico debemos decir que se ha producido:
- Un incremento significativo del N° de nuevos pacientes atendidos en el consultorio respecto a años anteriores: veníamos con un promedio de 20 por año y este pasamos a 34, hasta la fecha.
- Que al igual que en los grandes Centros, el 25 a 30% de los pacientes nuevos, o antiguos, que consultan estaban fuera de cobertura (con diagnóstico hecho hace años que habían dejado de solicitar atención) lo hacen en Estadios avanzados de la enfermedad, lo que disminuye las chances de sobrevida.
- Un incremento exponencial de personas con diagnóstico de sífilis y otras infecciones de transmisión sexual, que como se sabe, incrementa el riesgo de transmisión de VIH.
Respecto a la prevención, promoción y difusión de información apropiada para prevenir la infección por VIH y otras ITS, se ha efectuado un acuerdo estratégico con la Municipalidad, quien se ocupa primordialmente de ello a través del Programa Municipal de Prevención Detección Temprana y derivación oportuna de VIH SIDA e ITS, colaborando desde el Hospital con la provisión de preservativos que envía DNS y ETS a través del Programa Provincial, en cuestiones técnicas, y sobre todo en la atención de las demandas asistenciales que surjan. Tambien el mencionado Programa Municipal trabaja propiciando el testeo voluntario extendido entre diferentes sectores de la población.
Sobre la atención
Además de incrementarse el número de pacientes, se ha complejizado notablemente el proceso de atención de los mismos, más aun cuando el enfoque que pretendemos darle a la misma es integral. Incluye métodos de diagnóstico rápidos, controles de laboratorio cada vez más específicos, importante número de nuevos medicamentos, modificaciones permanentes de recomendaciones en función de nuevas evidencias, enfermedades asociadas, situación socioeconómica de las personas más vulnerables, adherencia al tratamiento, carga al Sistema informático interconectado de la Dirección Nacional, interacciones medicamentosas, repercusión psico socio afectiva y su abordaje, sincobertura social o con OS, etc. Si bien disponemos de mucha más disciplinas en interconsulta y residentes de diferentes especialidades que se están formando en este marco incorporando recursos para la atención apropiada de la urgencia y la inclusión de la enfermedad como diagnóstico diferencial de muchos síntomas, y las autoridades reconocen nuestra tarea y nos facilitan el trabajo, no hemos incrementado el número de trabajadores de la salud que atendemos directamente, de manera regular, las personas con VIH. Esto implica, por los motivos expuestos, que requerimos mucho más tiempo para el abordaje integral de los mismos. Por otro lado, el advenimiento de nuevos medicamentos con menos efectos adversos y múltiples combinaciones posibles entre los viejos y los nuevos, adaptados para cada paciente en particular nos obliga a actualización permanente para poder continuar ofreciendo tratamientos cada vez mas simplificados que permitan vivir mejor a sus destinatarios.
A pesar de las dificultades mencionadas los datos que disponemos sobre los indicadores de monitoreo de la calidad de la atención nos llenan de orgullo dado que en 2015 estamos muy próximos a cumplir con las metas elaboradas para el 2020: el 90% de los pacientes en seguimiento se encuentran en tratamiento; un poco más del 80% de los pacientes que están en tratamiento tienen carga viral no detectable, y si bien no sabemos cuántas personas viven con VIH, el incremento de nuevos diagnósticos respecto a años anteriores más la ampliación de la oferta de testeo nos hace presumir que, de continuar esta estrategia estamos en camino a detectar el 90% de las personas que viven con VIH.
- Desafíos:
* Promover todas las estrategias posibles para Diagnosticar la mayoría de las personas que vivan con VIH/Sifilis/Hepatitis C y/o B en todos los niveles.
* Promover un amplio compromiso para evitar la transmisión vertical de VIH y sífilis
* Adecuar los sistemas de atención y seguimiento: desde hace mucho tiempo comenzamos una tarea de reformulación empírica de la modalidad de atención de las personas que viven con VIH/SIDA, en función de los RRHH disponibles, priorizando el rol central de enfermería en la atención integral de los pacientes.
Para ello hace años se vienen formando una Licenciada en Enfermería y Enfermera/os Profesionales egresados de la Facultad de Ciencias de la Salud, que son los verdaderos articuladores de la asistencia de los pacientes, en un amplio horario. En este sentido enorme satisfacción nos produjo presenciar en noviembre pasado en Buenos Aires, la exposición del Prof. Dr Sean Emery de Australia, reconocido mundialmente por su trabajo en VIH, específicamente en investigación sobre optimización de los tratamientos, cuando propone como una cuestión novedosa “Simplificar los modelos de cuidado..” haciendo referencia a un cambio de paradigma donde los médicos dejemos de ser el eje de la atención trasladando ese rol de articulador, por ejemplo, a enfermera/os especialmente entrenada/os. Nos enorgullece haber sido pioneros en el tema, con resultados que están a la vista y quizá puedan ser extrapolables al cuidado de otras enfermedades crónicas.
Por otro lado, al igual que lo que se ha hecho en la Nación, en ER, es absolutamente necesaria, la transformación del Programa Provincial de SIDA e ITS en una Dirección Provincial de Sida con los consabidos beneficios para el funcionamiento que esto tiene, incluyendo allí además, el área de control de Hepatitis virales.
Otro asunto pendiente es la creación de Consultorios amigables para las poblaciones más expuestas (personas trans, trabajadores sexuales,etc).
* Finalmente, el otro gran desafío, de todos pero particularmente del Gobierno, es asegurar la continuidad de la provisión de insumos de diagnóstico y los tratamientos, lo mismo que la continuidad de las políticas de igualdad de género y de extensión de derechos que contribuya a disminuir el estigma y la discriminación que aunque en menor medida que en otras épocas siguen presentes y dificultan la accesibilidad y/o permanencia en el sistema de salud.